614 - L'éthique organisationnelle en établissement de santé et de services sociaux : regards sur quelques enjeux fondamentaux

Cette présentation vise à introduire les grands thèmes de la journée et à présenter le contexte qui est à l'origine de l'organisation de cet événement. 

Dans un monde devenu complexe, spécialisé et pluraliste, l'idéal moral unifié, caractéristique des institutions, n'existe plus. Pourtant, au cours des dernières décennies, les problèmes d'ordre moral sont devenus de plus en plus ressentis. Pour répondre à ces problèmes, les formes d'éthique se sont multipliées dans les établissements de santé et de services sociaux. Mes ces éthiques connectent-elles ensemble? L'expérience sur le terrain incite à répondre à cette question par la négative. Cette présentation vise d"abord à faire voir que les instruments qui se sont développés pour favoriser de bonnes discussions et consultations éthiques dans le champ clinique ne s'intéressent que peu aux défis organisationnels. À l'inverse, dans tout ce qui touche la gouvernance, le souci clinique, au sens premier du terme (au chevet du patient), y est aussi assez peu présent. Donc, dans un deuxième temps, la présentation fera voir que la qualité du travail clinique est liée à la qualité de la vie de l'organisation et du souci de bien faire qui l'anime. Enfin, pour conclure, quelques suggestions pour développer un meilleur dialogue entre ces formes d'éthique seront proposées.

Le système de santé et des services sociaux est un milieu complexe où des professionnels de diverses disciplines ont besoin de travailler en interdisciplinarité pour atteindre les objectifs cliniques et psychosociaux visés pour chaque usager. Le travail clinique, qu'il soit en services de santé ou en services sociaux, est indéterminé. En effet, deux cas semblables n'aboutiront pas aux mêmes résultats. Ceux-ci dépandent des conditions cliniques, mais aussi des volontés de chaque usager, de ses valeurs, ainsi que de l'expérience individuelle de chaque professionnel, de ses valeurs, de la culture de chaque milieu, etc. Ainsi, le parcours de chaque cas singulier ne peut être prédit. Ce milieu est construit sur l'autonomie professionnelle. Chacun des professionnels, individuellement et en équipe, évalue les besoins de chaque usager et propose les soins et services requis à partir de sa discipline, mais aussi de sa compréhension globale des besoins de l'usager. Or, comment interagissent ces professionnels entre eux? Quelles sont les normes professionnelles qui les guident? Y a-t-il des cultures propres à chaque profession et à chaque milieu? Comment tout cela influence-t-il le travail clinique en équipe? Un espace éthique est-il possible dans ce contexte? Voilà les questions qui seront abordées lors de cette communication.

"L'argent suit le patient" ou "le financement à l'activité". C'est en ces termes que l'on décrit généralement le nouveau mode de financement des établissements de santé et de services sociaux proposé dans le plus récent budget du gouvernement du Québec. En gros, ce mode de financement propose de passer d'un mode dit "historique", dans lequel les budgets des établissements sont presque automatiquement reconduits d'une année à l'autre, à un financement basé plutôt sur le volume réel de prestations offertes par ceux-ci. Mais quelles seraient les répercussions prévisibles de cette transformation? Cette communication se propose de contribuer à la réflexion éthique sur l'allocation des ressources en présentant un examen plus approfondi des enjeux économiques et budgétaires liés au changement du mode de financement des établissements du réseau de la santé et des services sociaux.

Mis à part le système de santé états-unien, trois types de systèmes de santé ont été développés pour répondre aux besoins des populations en matière de santé : les systèmes bismarckiens,  beveridgiens et mixtes. Les systèmes beveridgiens, auquel se rattache le système de santé canadien, se caractérisent par une plus grande part de l'État dans la gouvernance et la gestion du système de santé, et par un financement provenant des impôts. Ils offrent une universalité d'accès aux soins de santé et sous cet angle, ils sont plus égalitaires. Cependant, en matière de réponse adéquate aux besoins de santé, ils ne sont pas nécessairement équitables envers tous. Dans cette présentation, l'équité sera définie en fonction d'un critère de justice formelle (universalité d'accès aux soins et services) et d'un critère de justice distributive (soins et services alloués en fonction du besoin). Puis, seront évoquées les insuffisances du système de santé québécois pour répondre adéquatement aux besoins de l'ensemble de la population, démontrant la nécessité d'une réforme en profondeur. Enfin, le modèle scandinave sera utilisé pour illustrer la possibilité d'un système étatique et sanitaire plus équitable.

Bien que l'éthique clinique et l'éthique de la recherche soient largement répandues et implantées dans plusieurs établissements du réseau, sous la forme notamment de comités d'éthique clinique, comités de bioéthique et comités d'éthique de la recherche, l'éthique organisationnelle demeure encore peu développée. Malgré le fait que de nombreux secteurs d'activités (les affaires, le milieu municipal, le milieu policier, certaines sociétés d'états, etc.) ont entamé ou effectué des interventions en éthique organisationnelle dans leur milieu, le réseau de la santé et des services sociaux demeure encore hésitant à emboîter le pas.  Des exceptions existent cependant. Par exemple, le CSSS de Laval a amorcé récemment une démarche systématique d'éthique organisationnelle. Dans un premier temps, nous présenterons un cadre général d'analyse des risques éthiques spécifiques à un CSSS. Dans un second temps, nous présenterons la démarche amorcée dans le CSSS de Laval et discuterons du bilan. Seront notamment abordés la grille diagnostique, les résultats préliminaires, les obstacles à la démarche, les stratégies gagnantes ainsi que les étapes à venir.